LAS LUMBALGIAS Y LUMBOCIATICAS
LAS LUMBALGIAS Y LUMBOCIATICAS
Tanto deportistas (aficionados, profesionales...) como personas de a pie sufrimos dolores de espalda que muchas veces nos impiden llevar una vida normal y son causa de numerosas bajas laborales.La columna vertebral es la zona donde se van a centrar las descompensaciones mecánicas, psicológicas y orgánicas por lo que está en relación a través de la médula y sus conexiones neurológicas con todo el cuerpo,y su continua adaptación a factores internos y externos hace que sea la columna (sobre todo a nivel cervical y lumbar) la zona expuesta a una mayor sobrecarga.
Desde el punto de vista osteopatico es muy importante los antecedentes personales del paciente puesto que van a ser información esencial para intentar buscar la causa del problema y no realizar puramente un tratamiento sintomático sino global. Es difícil el llegar a encontrar la causa de una lumbalgia o lumbociática pero también es verdad que lo que hay que atajar son factores que predisponen a ello tales como la obesidad, el tener una faja abdominal débil, la poca o nula higiene postural dentro de trabajos con un alto factor de riesgo, alteraciones de la mecánica vertebral y de las lineas de gravedad del cuerpo, el sedentarismo o problemas a nivel visceral que van a cursar por via refleja con una contracción de la musculatura lumbar... Para nosotros una hernia discal no es más que un síntoma y no la causa pues aún siendo quirúrgica y quitando ese síntoma nos vamos a encontrar en más o menos tiempo con un proceso degenerativo en dicho segmento que se nos va a manifestar igualmente con dolores a nivel lumbar.
Las lesiones vertebrales (descartando las congénitas o traumáticas), tendrán su origen en las alteraciones de los sistemas de compensación, apoyo podal, sistema visceral y craneal principalmente.El raquis lumbar es la zona donde primero se van a manifestar los problemas mecánicos de compensación ascendente o descendente, arrastrado por las alteraciones pélvicas, ya que la pelvis es el primer sistema tampón de compensación de la estática.
Por todo ello el tratamiento a seguir en estos casos y después de la fase aguda va a ir encaminado a corregir aquellas zonas de mayor tensión, recuperar la musculatura y el tejido conectivo afectado y dar movilidad a los segmentos vertebrales que tengan una perdida de la misma. En una fase aguda e invalidante para el paciente debemos optar por un tratamiento médico de choque (antiinflamatorios, miorrelajantes...) y fisioterapia (ultrasonidos, onda corta, corrientes interferenciales, Tens, magnetoterapia...) así como masaje descontracturante, movilizaciones y estiramientos si nos fuera posible.
A todo ello habría que añadir lo que nosotros llamamos “educación e higiene postural”• que no es más que una serie de ejercicios de autoelongación de aquellos músculos acortados que tienen su repercusión sobre el conjunto de la mecanica vertebral y que pueden causar desórdenes a nivel mecánico, y unas recomendaciones terapeúticas tales como qué posiciones adoptar en el trabajo, cómo coger los pesos...
El ejercicio aeróbico moderado y una dieta equilibrada serían aspectos que siempre debemos de tenes en cuenta.
RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA COLUMNA LUMBAR.
La columna lumbar forma la base del raquis vertebral, y en particular el mazizo articular de las vértebras L5-S1. Estructuralmente la columna lumbar está compuesta por por cinco vértebras y en el conjunto vertebral está con una alineación de convexidad anterior. Los espacios discales son relativamente grandes (aproximadamente un tercio de los cuerpos) y la orientación de las carillas articulares no permite practicamente la rotación. A nivel de L4 y L5 es donde mayor actividad funcional posee la columna lumbar. Los grupos musculares en esta zona cumplen una misión estática y cinética.
LA CHARNELA LUMBOSACRA.
La charnela lumbosacra representa un punto débil del edificio raquídeo. En el movimiento de inclinación, en la cara superior de la primera sacra, el cuerpo de la quinta lumbar tiende a escurrirse hacia abajo y hacia delante. Este deslizamiento se ve impadido por la sólida sujección del arco posterior de L5 a través de la apófisis articulares inferiores que presionan fuertemente sobre las superiores de la primera sacra.
Cuando está roto el istmo vertebral (porción del arco posterior comprendida entre las apófisis articulares superiores e inferiores) se produce la ESPONDILOLISIS. Si encima hay caída o desplazamiento de la quinta lumbar hacia delante y abajo se produce una ESPONDILOLISTESIS. Los únicos elementos que retienen entonces la quinta lumbar sobre el sacro son por un lado el disco lumbosacro cuyas fibras oblícuas se tensan y por otro lado los músculos de los canales vertebrales (en cuya contracción permanente está el origen de los dolores de la espondilolistésis.
PATOLOGIA LUMBAR
LUMBALGIA
Ya sea aguda o crónica es una causa frecuente de consulta al terapéuta. Con frecuencia estos cuadros suelen ir acompañados de una actitud escoliótica antiálgica. Se entiende como lumbalgia aguda aquel dolor lumbar de aparición inmediata que produce en muchas ocasiones impotencia funcional y escoliosis adaptativa o de compensación. A menudo puede ir acompañada de irradiación a extremidad inferior, lo que nos informa que hay afectación por compresión, inflamación o atrapamiento de algún nervio raquídeo. Es lo que denominamos lumbociática, es decir, dolor lumbar con irradiación del nervio ciático, que emerge desde L3 hasta L5.
También es habitual el encontrarnos solamente una ciática (ciatálgia=dolor ciático) sin dolor lumbar agudo. Causas hay múltiples, desde una afectación muscular (síndrome del piramidal), infecciosa (herpes), Vírica, discal, degenerativa, visceral...
Se entiende por lumbálgia crónica el dolor en la zona lumbar, con un tiempo largo de evolución, y sin que éste produzca una impotencia funcional manifiesta. Obedece en la mayor parte de las ocasiones a patrones posturales con afectación mecánica de las diferentes estructuras (ligamentos, cápsula, hueso, musculo, tejido conectivo...)
CRURALGIA Y MERALGIA PARESTESICA
Son cuadros clínicos de menor frecuencia que se originan a nivel de la columna lumbar alta. La crurálgia suele estar unida a una irritación radicular del segmento L3-L4 y de etilogía generalmente mecánica. El cuadro clínico suele ser una alteración sensitiva (hipo o hiperextesia) a nivel de la cara anterior, interna o externa, dependiendo si afecta a L3 o a L4. Suele desencadenarse tras un esfuerzoy a veces hay que pensar en una etilogía de irritación del nervio crural por atrapamiento, al estar contracturado el psoas-iliaco. La merálgia parestésica se manifiestan por unas sensaciones parestésicas en la cara anteroexterna del muslo y correspondiente a la distribución del nervio femorocutáneo. Este cuadro patológico corresponde muchas veces a alteraciones mecánicas con signos evidentes en L2-L3. Suelen desencadenarse tras un esfuerzo y el psoas también puede ser el causante del atrapamiento.
SINDROME DEL PIRAMIDAL
Se trata de la alteración del conjuntivo que envuelve al músculo piramidal de la pelvis, un músculo tremendamente potente que por su origen e inserción puede realizar dos movimientos contrarios, la rotación externa con la cadera a 0º y la Rotación interna con flexión de cadera a 90º; Es uno de los músculos responsables de la pierna corta funcional e implicado en la mayor parte de las patologías de la columna lumbar, junto con el psoas iliaco.
El tronco del nervio ciático para por debajo de este músculo, aunque en observaciones sobre cadáveres humanos se ha comprobado que algunas veces una, dos o tres ramas del ciático “perforan” el vientre muscular del piramidal, lo que provoca que a menos espasmo y adaptación del conjuntivo el dolor puede ser mayor. Hay que dejar claro que lo que provoca esta patología no es el músculo en sí, sino sus envolturas conjuntivas, ya que cuando el músculo se contrae no provoca dolor, y éste aparece sólo cuando la perdida de elasticidad de su tejido conjuntivo hace patente una fibrosis a ese nivel y una compresión de la vaina del conjuntivo que a la vez envuelve el ciático.
Los síntomas son característicos porque el paciente nota dolor por la región posterior de la pierna, dolor profundo, proyectado hasta el hueco poplíteo, tipo ciática, que se manifiesta más al sentarse; cuando este proceso lleva tiempo instaurado puede producir alteraciones de congestión en la pelvis menor, con dolores genitales tanto en el hombre como en la mujer.
TEST ORTOPEDICOS.
BIPEDESTACION
1.- TEST DE VALLEIX. Flexionar el tronco hacia delante Si se inclina hacia el lado del dolor tenemos un posible problema de tejido blando mientras que si por el contrario se inclina hacia el lado opuesto nos informa de una posible lesión discal.
2.- TEST DE NERI. Igual que el anterior, pero observando si flexiona la pierna. Si lo hace puede ser un ploblema discal.
SEDESTACION
3.- MANIOBRA DE VASALVA: Se le pide al enfermo que haga un esfuerzo como si tratara de evacuar el intestino. Esto aumenta la presión intratecal reproduciendo el dolor en el dorso o en las piernas.
4.- TEST DE FLEXO-EXTENSION .: Paciente en sedestación. Con una flexión máxima de rodilla se valora si aparece dolor. Si así fuera, nos encontramos ante una lesión de cadera y de tejido blando. Luego le mandamos que extienda la pierna completamente con flexión dorsal del pie. Si aparece dolor a lo largo de la extremidad posible hernia.
TENDIDO SUPINO.
5.- SLR O FALSO LASSEGUE. Paciente tumbado en la camilla. Cogemos la extremidad afectada y la elevamos hasta 60 grados máximo. Si aparece dolor brusco, posible hernia.
6.- LASSEGUE Igual que el anterior pero partiendo de una flexión de rodilla y cadera a 90 grados se va estirando la pierna hasta llegar a 60-45 grados. Si aparece el dolor al estirarla, posible hernia.
7.- LASSEGUE REBOTADO. Con la pierna estirada y a 45 grados, se la dejamos caer para que el paciente la frene antes de que contacte con la camilla.Si no puede o aparece un dolor brusco, posible hernis.
8.- PRUEBA DE MIGRAM: Con el paciente en posición supina se le pide que eleve las piernas unos 5 cm manteniéndolas rectas durante 30 segundos. Si el paciente puede conservar esta posición se descartan lesiones patológicas intratecales o extratecales pero si no puede mantenerla se confirma la lesión discal o medular.
9.- PRUEBA DE KERNING. Tiene por objeto estirar la médula espinal para reproducir el dolor. Con el paciente en decúbito supino, con las manos detrás de la cabeza, se realiza una flexión forzada hacia el tórax. Si se queja de dolor se le pide que lo localice. Este dolor nos informa de la posible irritación meníngea, afectación de raices nerviosas o irritación de la túnica de la duramadre en las raices nerviosas. Este mismo test pero con un reforzamiento de nuestra mano sobre el esternón (test de Sotohall) aumenta la presión y tracción sobre la duramadre espinal.
10.- TEST DE WILLIS. Igual que el SLR pero en la extremidad contraria al dolor. Si aparece dolor el la pierna afectada al elevar la contraria o de no dolor, nos marca claramente el problema discal.
Tdos estos test hay que complementarlos con la exploración neurológica (dermatomas, pruebas funcionales, reflejos tendinosos, sensibilidad superficial...) así como con Rx (problemas degenerativos, reumáticos..) TACS, RMN, electromiografía....
Es indispensable y en la medida de lo posible hacer una valoración funcional de la columna lumbar y de la musculatura de la extremidad inferior.
Resonancia Magnetica Lumbar Radiografía Lumbar
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA.
El tratamiento en la fase aguda irá encaminado a disminuir la contractura refleja. Por ello debemos valorar y tratar los músculos psoas, piramidal, R.E de cadera, oblícuos, cuadrado lumbar, isquiotibiales. Utilizaremos técnicas neuromusculares con el fin de producir una analgésia en la zona lumbopélvica, para luego, mediantetécnicas de tejido blando poder relajar la musculatura y realizar las técnicas miotensivas correspondientes.Si hay alteración sensitiva de la extremidad inferior debemos realizar el tratamiento de cadera descrito anteriormente, sobre todo trabajando el trayecto del nervio ciático. En el masaje utilizaremos amasamientos profundos, desfibrotizar la zona lumbar, amasamientos cubitales, y procuramos siempre trabajar toda la espalda. Debemos evitar percutir sobre la zona lumbar. Igualmente es necesario poner un fulcro en el abdomen del paciente si tiene hiperlordosis. Una vez hayamos acabado el tratamiento en decúbito prono debemos realizar movilizaciones lumbares en decúbito supino tales como:
• Movilización en circunducción de cadera unilateral.
• Movilización en flexión.
• Circunducción bilateral de cadera.
• Técnica del volante.
• Estiramiento de la charnela sacrolumbar.
• Estiramientos contrariados.
• Flexión máxima de cadera bilateral contra resistencia.
• Apertura y cierre contra resistencia para decoaptar rama púbica.
• En lumbalgias agudas es importante trabajar la zona visceral, pues es aquí donde vamos a encontrar importantes restricciones de la movilidad, y una de las causas más frecuentes del dolor lumbar.
Tratamiento de Fascias Tratamiento visceral
Complementar con calor local, analgésicos y corrección postural.
En las lumbálgias crónicas hay que hacer una valoración más exhaustiva a nivel mecánico, desde los maleolos y huesos própios del pie hasta la zona subocipital Valorar ltambien mediante Rx la columna lumbar y articulaciones sacroiliacas por si hubiera algún problema degenerativo. El tratamiento manual sería.
1.- Elastificar fascias y tejido conectivo.
2.- Batería inferior de estiramientos.
3.- Técnicas de tejido blando en la columna vertebral.
4.- Masaje descontracturante.
5.- Tratamiento del piramidal y psoas afectados.
6.- Movilizaciones.
7.- Desfibrotización con ventosas
Tratamiento con ventosas
Las correcciones vertebrales acortan ostensiblemente el periodo de recuperación. Para ello el terapeuta debe de dominar dichas técnicas, así como correlacionar las alteraciones mecánicas con el conjunto, es decir, relacionar la parte dorsal y la inervación toraco-visceral con los posibles problemas reflejos simpáticos que cursan con síntomas en la región lumbar (alteraciones ginecológicas, intestinales, fases de estress, posibles conflictos biológicos, alteraciones psico-somáticas…), sin olvidar revisar las posibles adaptaciones biomecánicas de problemas de apoyo podal, por lo que es imprescindible trabajar las articulaciones de miembro inferior, sobre todo la sub-astragalina, y liberar tanto rodilla como sacroiliacas.
Tratamiento del diafragma pélvico Manipulación Lumbar
Por Francisco Javier Rivas Crespo
